Quels sont les soins couverts par l’assurance maladie ?

Quelle est la nature de ces dépenses ?

Sont remboursés principalement au titre de l’assurance maladie : les frais de médecine ; les actes chirurgicaux ; les soins et prothèses dentaires ; la pharmacie ; les appareils ; les actes de biologie médicale, les analyses ; les frais d’hospitalisation ; les frais de réadaptation et de rééducation professionnelle ; les produits contraceptifs.

L’accès aux soins se fait soit par le biais de la médecine de ville soit par le secteur hospitalier (médecine ambulatoire).

Les consultations de télémédecine peuvent, sous certaines conditions, être remboursées (CSS, art. L. 6316-1 ; Loi 2019-774 du 24 juillet 2019 ; Décret 2018-788 du 13 septembre 2018).

Quelles sont les limites de remboursement ?

Les caisses appliquent une double limite de remboursement :

• remboursement sur la base du tarif conventionné ;
• pas de remboursement total : application du ticket modérateur.

Des exceptions existent : affections de longue durée, grossesse. Même lorsque la prise en charge est "intégrale", ce sont les tarifs conventionnés qui servent de base.

En outre, une participation forfaitaire et des franchises médicales restent à la charge de l’assuré et des majorations de ticket modérateur peuvent s’appliquer.

>> Lire aussi à ce sujet notre article "Le point sur la maîtrise des dépenses".

Qu’est-ce qu’un assuré en "ALD" ?

C’est un assuré qui souffre d’une affection figurant sur une liste ou d’une affection particulièrement grave entraînant des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux. Il peut aussi s’agir de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (exemple : le sida) (CSS, art. L. 160-14). Les soins liés à cette affection sont pris en charge à 100%, dans la limite du tarif conventionné.

Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, l’assuré doit signer un protocole de soins établi par son médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse. Ce protocole, révisable, définit les actes et prestations nécessités par le traitement de l’affection et qui sont ainsi visés par l’exonération du ticket modérateur.

Quid des frais de transport ?

Les caisses remboursent sur prescription médicale et sous réserve d’un accord préalable éventuel :

• les transports liés aux soins et examens d’une ALD ; les frais de transport sont soumis à un référentiel ;
• les transports en série ainsi que les transports en un lieu distant de plus de 150 km ;
• les transports en ambulance, lorsque l’état du malade le justifie.

Pour les frais de transport liés à l’hospitalisation, le remboursement porte sur l’entrée et la sortie du séjour hospitalier. La prise en charge des frais liés aux soins postopératoires n’est pas couverte.

Pour les transports liés à une convocation médicale, la prescription n’est pas nécessaire.

La prise en charge des prescriptions de transport "significativement supérieures à une moyenne" peut être soumise à accord préalable du contrôle médical de la caisse pour une durée ne pouvant excéder 6 mois (sauf cas d’urgence).

Enfin, des conditions particulières s’appliquent pour la prise en charge des transports de patients hospitalisés, par exemple, un transport pour la réalisation d’une prestation de soins en dehors de l’établissement ainsi que pour les retours à domicile dans le cadre de permissions de sortie pour les enfants hospitalisés.